Зачем нужна пластика мягких тканей вокруг имплантатов ?

Пластика мягких тканей

Soft Tissue Management in dental Implantation

На сегодняшний день хирурги при имплантации без мукопластики обходятся крайне редко. Это очень важный компонент имплантологической реабилитации, так как в том числе качественные мягкие ткани обеспечивают комфорт пациента и благоприятный прогноз лечения как в функциональном, так и эстетическом плане.

Бывают пациенты (например, с толстым биотипом), которым дополнительная работа с мягкими тканями не показана. В таких ситуациях возможно добиться качественного объёма тканей вокруг имплантата без какой-либо пластики.

А есть те, которым показана работа с мягкими тканями, состоящая из нескольких фаз на разных этапах лечения.

Ситуации, при которых пластика мягких тканей необходима:

Отсутствие прикрепленной кератинизированной слизистой в связи с:

- необходимостью направленной костной регенерации или уже проведенная операция НКР (методика ушивания после нкр такова, что зачастую теряется часть кератинизированной слизистой, не считая уже имеющуюся атрофию)

- прошлыми ошибками при проведении имплантации или мягкотканных пластик.

В целях улучшения прогноза лечения:

Эстетическая зона (создание запаса мягких тканей во фронтальной зоне увеличивает благоприятный прогноз лечения)
Дефицит объема мягких тканей, как следствие:

- Длительного отсутствия зуба (к сожалению, при адентии атрофия происходит как с костной тканью, так и с мягкими тканями)

- ношения Мэриленд протеза (механическое воздействие на мягкие ткани даже в коротком промежутке времени приводит к убыли объема десны)

- тонкого биотипа слизистой (тут речь идет о прогнозе будущей реставрации и профилактике дефицита объема твердых и мягких тканей)

Для достижения успеха необходимо соблюдать некоторые параметры, которые нужно учитывать еще на этапе планирования.
Некоторые факторы могут влиять напрямую, другие косвенно.

Прямо влияют такие факторы как: аккуратность забора сдт или сст, способ обработки, качество трансплантата, подготовка зоны фиксации материала и качественная адаптация к принимающему ложу.

К косвенным относятся - тщательность планирования и соблюдение протокола хирургической операции (позиция, наклон и размеры имплантатов, правильный выбор супраструктур, соблюдение необходимых сроков и этапов лечения)
Прежде чем перейдем дальше, немного освежим память:
цель имплантации зуба - восстановить функционально и эстетически отсутствующий элемент зубочелюстной системы.

В зубочелюстной системе нас интересуют костная ткань, слизистая, соседние зубы.
Функция костной ткани – опорная, удерживание имплантата, восприятие и распределение нагрузки.
Функция слизистой - защита и питание костной ткани, обеспечение адекватной гигиены.

Исходя из вышесказанного получается, что для качественного имплантологического лечения необходимо иметь качественную костную ткань в нужном объеме в нужном месте (если не хватает создать ее), и качественные мягкие ткани ( не только в объеме, но и имеющие нужное гистологическое строение).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ СИТУАЦИЙ, КОГДА НУЖНА ПЛАСТИКА ДЕСНЫ

ОСТОРОЖНО, ДАЛЬШЕ ФОТОГРАФИИ С КРОВЬЮ, ЕСЛИ ВАМ НЕПРИЯТНО НЕ ЧИТАЙТЕ ПОЖАЛУЙТА.
1. Простая имплантация при длительном отсутствии зуба
фото до импланатции
фото после импланатции
Устанавливается имплантат, проводится НТР (направленная тканевая регенерация) с помощью сст (соединительнотканный трансплантат), устанавливается фдм (формирователь десны)
Через 3-4 месяца можно приступать к протезированию

Это время необходимо костной ткани для интеграции с имлапантатом (т.е приживления) и слизистой для васкуляризации ( обрастания сосудами) и далее механическое воздействие любых сил будет адекватно восприниматься как костной тканью так и слизистой.
2. Пластика с помощью сст в 2 этапа (после имплантации, и при установке фдм), для компенсации большего дефицита мягких тканей чем в варианте №1
Фото до импланатции
Фрагмент слизистой для аугментации
Фиксация материала
Фото после импланатции
Атрофия слизистой со стороны щеки в связи с длительным отсутствием зуба, а так же с воздействием мышц щеки.

Для изготовления эстетичной и функциональной реставрации необходимо добавить мягкие ткани.
Деэпителизированный свободный десневой трансплантат.

Берется с верхней челюсти. Есть пару участков для донорской зоны, однако не всегда можно выбирать какой мы хотим из-за ограничений в количестве этой самой зоны.

Так же существуют искусственные трансплантаты, однако они не представляют такой клинической ценности в связи с меньшей способностью к интеграции с собственными маяками тканями в отличие от аутотрансплантата.
Трансплантат адаптирован через фдм.( формирователь десны)

Таким образом мы концентрируем необходимый объем именно вокруг имплантата, защищая его и добиваясь прибавки в объеме, что позволит получить высокий эстетический результат.
Вид перед получением оттиска для временной коронки

Это уже финишная прямая этой работы. Тут виден имплантат, заметно, что мягкие ткани стали объемнее и в объеме больше со стороны щеки.

Далее будет провизорная коронка, которая еще более отдавит ткани вестибулярной ( к щеке).

А постоянная будет изготовлена по ее подобию через месяц.
3. Направленная костная регенерация + имплантация.
Через 3 месяца проводится создание кератинизированных тканей в нужной зоне с неба для создания пкд (прикрепленной кератинизированной десны), через 3 месяца открытие имплантатов + НТР с помощью сст (с бугра).
4. Такой же протокол при направленной костной регенерации отдельным этапом (принимая во внимание, что создание зоны пкд и в дальнейшем нтр с помощью сст проводится после имплантации)
фиксация материала
фото после импланатции
фрагмент слизистой для аугментации
Ситуация отсутствия кератинизированной неподвижной слизистой после "наращивания кости".

Суть работы с мягкими тканями сводится к тому, чтобы создать неподвижные ткани вокруг импланататов.

А для создания эстетики необходимо добавить объема той части слизистой, где создавалось неподвижность.
Трансплантат зафиксирован нерассасывающимися швами.

А сам лоскут, который смещается апикально( вниз), поэтому и называется операция апикального смещения лоскута, фиксируется рассасывающимися швами.

Швы снимаются через 2 недели. через еще 3 месяца можно устанавливать формировали десны с еще один этапом работы со силизистой - добавление объема.
Вот увеличение размеров кератинизированных тканей. Добавленная зона видна невооруженным глазом, так как немного отличается по цвету.

Через несколько недель после установки формировалей можно уже устанавливать временные коронки.
Условиями достижения успеха являются:
- качественный перевод сдт (соединительно десневой трансплантат) в сст (тщательное удаление эпителия, так как при наличии на сст кусочков эпителия в лучшем случае усложнит процесс заживления)

- достижение неподвижности трансплантата в реципиентной зоне, что дает возможность получить адекватное питание.

- правильная позиция имплантатов (близкое расположение имплантатов друг к другу может не позволить создать необходимый объем мягких тканей; щечный наклон имплантата и/или щечная позиция ухудшают эстетический прогноз будущей реставрации так же со стороны мягких тканей)
Осложнения при работе с мягкими тканями:
а) при заборе сст или сдт.

- потеря материала (ассистент может случайно аспирировать трансплантат, что влечет за собой увеличение донорской зоны либо возникает необходимость в другой зоне)

- забор неверного объема материала (если не хватит в объеме необходимо будет добавить отдельным фрагментом, что усложняет сам процесс фиксации трансплантатов и увеличивает длительность операции)

- кровотечение в ближайшее или отсроченное время после забора трансплантата с неба. (увеличение сроков заживления неба, дискомфорт для пациента)
Особое внимание следует уделять технике забора сдт и сстс и технике ушивания на небе, для обеспечения комфортного заживления и отсутствия значительного дискомфорта для пациента в период регенерации донорской зоны.

б) при подготовке
- недостаточное очищение от эпителия
- перфорация или травмирование лоскута
- высыхание трансплантата (влажность на всем протяжении операции обеспечивает сохранение жизнеспособности трансплантата)

в) при фиксации

- слишком большое количество шовного материала (ухудшает кровоснабжение и травмирует трансплантат, усложняет васкуляризацию)
- плохая адаптация (заживление = неподвижность, это важное правило, которое в значительной степени определяет успех)
Выводы?
В современной имплантологии операции мукопластики имеют важнейшее значение, особенно в эстетически значимой зоне.
Для достижения успеха необходимо вежливое бережное отношение к мягким тканям вокруг имплантатов.

Пренебрежение работой со слизистой может ухудшить не только эстетический прогноз реставрации, но и вызывать в будущем атрофию костной ткани, дискомфорт при чистке зубов, что в итоге приведет к несостоятельности лечения в целом.

Также важным фактором является время ожидания васкуляризации трансплантата после операции, во избежание потери объема мягких тканей необходимо выдерживать сроки в 2-3 месяца перед следующими этапами лечения.

Если относиться к этой части имплантологического лечения крайне аккуратно и внимательно можно получать хороший стойкий эстетический и функциональный результат со стороны мягких тканей.
Вид сверху
Вид сбоку
На данном фото окклюзионный вид (сверху) провизорной реставрации( временной коронки).

Синим обозначена шахта имплантата, что говорит о том, что имплантат установлен точно в центре будущего зуба, что позволит ему получать правильную нагрузку, тем самым увеличивается прогноз данной имплантологической реабилитации.
Тут вид сбоку.

Сразу заметно гармоничное соответствие контуров временной реставрации с соседними зубами.

Так же видно, что десенные сосочки заполнили все пространство между зубами, что обеспечит комфорт ( т.к пища не будет попадать между зубами и имплантатом), что так же в свою очередь на сказывается на долговечности и функциональном отличном результате.
спасибо, что дочитали до конца, меня это мотивирует. Да и просто приятно. Если вам интересно почитать на определенные темы, пожалуйста пишите и я постараюсь исчерпывающе об этом написать свое мнение.